پایان نامه بررسی تاثیر روش آرام سازی بنسون بر اضطراب و شاخص‌ های همو دینامیک بیماران تحت مداخلات الکترو فیزیولوژیک بستری در مرکز آموزشی درمانی تحقیقاتی دکتر حشمت شهر رشت در سال

(پایان نامه)

 جهت دریافت مدرک کارشناسی ارشد آموزش پرستاری

(گرایش داخلی- جراحی)

چکیده:

زمینه و هدف: مداخلات الکتروفیزیولوژیک از جمله روش های جدید در تشخیص و درمان دیس ریتمی ها بوده و مانند هر مداخله تهاجمی دیگر، عوارضی همچون اضطراب را به دنبال دارد. با توجه به اثرات اضطراب بر شاخصهای همودینامیک و ناراحتی بیماران، به کاربردروشهایی ایمن و کم هزینه برای کننرل این مشکل روانشناختی نیاز می باشد. از این رو مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان تاثیر آرام سازی عضلانی بنسون بر سطح اضطراب و شاخص های همودینامیک (مطالعه حرکت خون) بیماران در انتظار مداخلات تشخیصی و درمانی الکتروفیزیولوژیک انجام گرفته است.

روش بررسی: این مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی 72 بیمار در انتظار مداخلات الکتروفیزیولوژیک بستری در مرکز آموزشی درمانی دکتر حشمت شهر رشت انجام شده است. نمونه های مطالعه به روش تدریجی انتخاب و به روش بلوک تصادفی بطور همگون از نظر اطلاعات فردی-بالینی، اضطراب، فشار خون و نبض، در فاصله زمانی 5-3 ساعت قبل از مداخله، در دو گروه آزمون (تحت مراقبت معمول و آرام سازی عضلانی) و کنترل (فقط مراقبت معمول) مورد بررسی قرار گرفتند. داده های پژوهش با استفاده از ابزاری 3 بخشی شامل پرسشنامه اطلاعات فردی – بالینی، بخش اضطراب ابزار اضطراب و افسردگی بیمارستانی و برگه ثبت شاخص های همودینامیک به روش مصاحبه، مشاهده یافته های ثبت شده در پرونده و اندازه گیری توسط پژوهشگر جمع آوری شدند. داده های مرتبط با اطلاعات فردی- بالینی در محدوده زمان 5- 3 ساعت قبل از مداخله الکتروفیزیولوژی و سطح اضطراب و شاخص های همودینامیک نمونه ها در دو مرحله 5- 3 ساعت و 60- 5 دقیقه قبل از مداخله الکتروفیزیولوژی گردآوری شدند. گروه آزمون در فاصله زمانی بین دو مرحله آزمون تشویق به شنیدن فایل صوتی دستوالعمل انجام آرام سازی عضلانی بنسون به مدت 7 دقیقه با استفاده از هدفون، و تمرین آن به میزان حداقل 3 نوبت در این فاصله زمانی شد. میانگین داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه21 و تحت آزمون های آماری تی زوج،  تی مستقل، ویلکاکسون، آنالیز کوواریانس و کای دو  در دو گروه مقایسه و تجزیه و تحلیل شد.

یافته ها: نتایج پژوهش نشان دادند که براساس نتیجه آزمون تی زوج، میانگین و انحراف معیار نمره اضطراب گروه آزمون در مرحله بعد از مداخله نسبت به قبل از آن کاهش معنی داری داشته است (70/6±91/7در مقایسه با43/3±11/3 و 0001/0P<). در حالیکه میانگین و انحراف معیار نمره این متغیر در گروه کنترل در مرحله قبل از مداخله (21/6±55/6) در مرحله دوم بررسی افزایش معناداری (27/7±55/8) با (0001/0P<) یافته بود. آزمون تی مستقل نیز تفاوت میانگین و انحراف معیار نمره اضطراب دو گروه را در مرحله دوم بررسی به صورت معنادار نشان داد (0001/0P<).

     در بررسی متغیرهای همودینامیک، آزمون تی زوجی نشان داد که در گروه آزمون متغیرهای فشارخون سیستولیک، دیاستولیک و تنفس بعد از مداخله کاهش معنی داری نسبت به این متغیر در مرحله اول بررسی داشته اند (0001/0P<). در این گروه، اگرچه تعداد نبض نیز کاهش یافت اما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود (372/0P=). درمقابل، آزمون تی زوج در گروه کنترل نشانگر افزایش معنی دار همه متغیرها در مرحله دوم بود؛ به این صورت که تمامی متغیرهای فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، تنفس (0001/0P<) و همچنین نبض (001/0P<) در مرحله دوم بررسی نسبت به مرحله اول به گونه ای معنا دار افزایش یافته بودند. در نهایت آزمون آماری تی مستقل تفاوت آماری معناداری بین میانگین و انحراف معیار تمامی متغیرهای همودینامیک یعنی فشارخون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک، تنفس (0001/0P<) و نبض (001/0P<) را در مرحله دوم در دو گروه مورد مطالعه نشان داد.

نتیجه گیری: نتایج این پژوهش نشانگر تاثیر مثبت و کاهنده آرام سازی عضلانی بنسون بر سطح اضطراب و شاخص های همودینامیک نمونه های گروه آزمون می‌باشد از این رو کاربرد آرام سازی توسط پرستاران می تواند در کاهش اضطراب و بهبود شرایط همودینامیکی بیماران مفید واقع شود.

واژه های کلیدی: تکنیک های الکتروفیزیولوژیک قلب، آرام سازی، اضطراب، شاخص‌ های همودینامیک

زمینه پژوهش:

حیات انسانها از طریق حفظ تعادلی دینامیک و پیچیده به نام هموستاز[1] امکان پذیر خواهد بود(1) که لازمه آن تطابق با تنیدگی آورها است(2). در مقابل عدم تطابق می‌تواند به بحران، فرسودگی و اختلالات روانشناختی چون اضطراب و افسردگی منجر گردد(3). در این میان اضطراب از نشانه‌های شایعی است که افراد در غالب اوقات زندگی خود، به ویژه قبل از تجربیات مهم زندگی، آن را تجربه می‌کنند(4) بگونه ای که طبق تخمین، 6/16 - 8/28 درصد افراد در جهان در طول زندگی خود دچار اختلالات اضطرابی می‌شوند(5).

عارضه اضطراب همچنین شایعترین مشکل روانی قابل مشاهده در مراجعین به مراکز طبی است(6). برای مثال اضطراب در بیش از 55 درصد بیماران تحت روش های تهاجمی ‌قلبی شیوع دارد(7) که می‌تواند با تظاهرات شناختی(مانند گیجی، کاهش تمرکز، یا ناتوانی در تمرکز بر نگرانی‌های اخیر)، عاطفی(مانند نگرانی، ترس) و فیزیولوژیک(مانند تنفس سطحی، بیخوابی، تپش قلب و خستگی) در بیماران همراه شود(6). این عارضه که تجربه ای ذهنی و نشانگر وجود احساس تهدید در فرد است، می‌تواند موجب تحریک پاسخ تنیدگی و در موارد شدید آن عامل رنج روانی و جسمی ‌قابل توجه همراه با عواقب اجتماعی و اقتصادی خاص آن شود(6). این شرایط در بیماران قلبی نیازمند توجه خاص است؛ چرا که مطالعات نشان داده اند که افزایش سطوح اضطراب در بیماران قلبی بستری در مراکز درمانی، بدون توجه به متغیرهای فردی و یا تاریخچه طبی، با عوارض زودرس و دیررس بیشتری مرتبط می‌باشد(7).

در میان روش‌های تهاجمی تشخیصی و درمانی قلبی، مطالعات الکتروفیزیولوژیک[2] قلب با هدف کاربردی در تحلیل اجزای سیستم هدایتی، شناسایی مکان‌های تحریک نابجا، ارزیابی اثربخشی درمان‌ها و همچنین به عنوان یک مداخله درمانی در انواعی از دیس‌ ریتمی[3] ها از اهمیت خاصی برخوردار می‌باشند(8)؛ زیرا دیس‌ریتمی‌ها یکی از اختلالات رایج قلبی و همچنین یکی از وقایع معمول در مراحل قبل و پس از جراحی قلب هستند(9). شیوع دیس‌ریتمی ‌در امریکا به میزان 3/5 درصد، معادل 4/14 میلیون نفر، گزارش شده است(10) که در میان آنها فیبریلاسیون دهلیزی[4] با شیوع 4/0 تا 1 درصد شایعترین دیس‌ریتمی ‌محیط‌های کلینیکی در تمام جوامع می‌باشد(11).

تجربه دیس‌ریتمی ‌که به دلیل اختلال در آغاز و یا هدایت جریان الکتریکی در قلب ایجاد می‌شود، از عوامل شایع مراجعات بیمارستانی(12) و بروز اضطراب ناشی از آن در بیمار می‌باشد(13)؛ زیرا این عارضه معمولا با شکایات مددجو از سرگیجه، تپش قلب و سنکوپ (14) و همچنین علائم و عوارض حادی چون درد قفسه سینه، تنگی نفس، رنگ پریدگی و افت فشار خون همراه می‌باشد (15). علاوه بر آن، افزایش خطر بروز سکته مغزی، حملات گذرای ایسکمیک مغز و همچنین عوارضی چون نارسایی قلبی و کیفیت زندگی نامطلوب با بروز دیس‌ریتمی ‌مرتبط می‌باشند(16). طول مدت بستری مبتلایان در بیمارستان با میانگین 7/6 روز(17) و تحمیل بار سنگین اقتصادی ناشی از دیس‌ریتمی‌ها بر فرد و سیستم مراقبت و سلامت نیز مزید بر علت خواهند بود(18). تمامی ‌موارد فوق دیس‌ریتمی ‌را به عنوان یک مشکل پزشکی و اجتماعی جدی مطرح نموده(11) و نشانگر اهمیت تشخیص و درمان به موقع آن می‌باشند(18).

امروزه استفاده از پروسه‌های الکتروفیزیولوژیک قلبی، شامل مطالعات تشخیصی و مداخلات درمانی با کاتتر ابلیشن[5] برای تعیین نوع و درمان دیس‌ریتمی‌ها متداول گشته اند(19). این مداخلات با موفقیت بیش از 95 درصد و بروز عوارض جدی به میزان کمتر از یک درصد، امروزه به یکی از موفقترین مداخلات در پزشکی تبدیل شده اند(20). به گونه ای که آمار انجام سالانه بیش از 20000 ابلیشن در آمریکا ثبت شده است(7). آمارهای کسب شده توسط پژوهشگر از بخش آنژیوگرافی بخش بیمارستان دکتر حشمت شهر رشت نیز نشانگر انجام پروسیجر مطالعات الکتروفیزیولویک و ابلیشن به تعداد تقریبی 242 مورد در سال 1389، 258 مورد در سال 1390 و 350 مورد در سال 1391 بوده است. همین بررسی نشانگر انجام تعداد تقریبا 180 مطالعه الکتروفیزیولوژیک و ابلیشن در ده ماه اول(تا پایان دی ماه) سال 1392 می‌باشد. این آمار ها که نشانگر موارد انجام نسبتا" زیادی از مداخلات الکتروفیزیولوژیک و مواجهه مبتلایان به دیس‌ریتمی‌ها با آن می‌باشد، از دو جنبه حائز اهمیت است. اول آن که افراد بسیاری از فوائد آن سود می‌برند؛ و از منظری دیگر، این روشها علیرغم تمام مزایای تایید شده، همانند دیگر مداخلات تهاجمی ‌با برخی خطرات همراه هستند(12). درد، واکنش دارویی به مخدرها و داروهای بیهوشی، عفونت، ترومبوفلبیت[6] و خونریزی محل دسترسی عروقی از جمله عوارض مرتبط با کاتتر ابلیشن هستند(21). اضطراب نیز از مشکلاتی است که در بسیاری از بیماران در مراحل قبل و حین پروسه‌های الکتروفیزیولوژیک مشاهده می‌شود(19). هندویان[7] نیز در نتیجه مطالعات خود به این نکته اشاره می‌کند که بیماران قبل از مطالعات الکتروفیزیولوژی اضطراب قابل توجهی داشته اند(7).

بروز اضطراب در بیماران تحت فرایندهای الکتروفیزیولوژیک از آن جهت اهمیت دارد که با افزایش سطوح کاتکولامین‌[8]ها، هورمون‌های آدرنوکورتیکوتیروئید[9]، پرولاکتین[10]، کورتیزول[11] و پروستاگلندین‌[12]ها در خون(22) و تغییرات فیزیولوژیکی خاصی چون افزایش تعداد ضربان قلب و احتمال بروز دیس‌ریتمی ‌همراه خواهد بود. پاسخ‌های فیزیولوژیکی چون افزایش سرعت متابولیسم و در نتیجه آن افزایش دمای بدن، قدرت انقباضی و برون ده قلب و به دنبال آن افزایش فشار خون و تعداد تنفس، از دیگر موارد معمول در این شرایط هستند(23). بدین ترتیب اضطراب قبل و حین انجام مداخلات قلبی عروقی می‌تواند میزان تقاضای میوکارد به اکسیژن را افزایش داده و درد ناشی از کاهش جریان خون به عضله قلبی و بی نظمی ‌در ریتم قلب را موجب گردد(24). شاپیرا[13] نیز با اشاره به اثر اضطراب بر تحریک سیستم‌های سمپاتیک و اندوکرین بر احتمال ایجاد برخی تغییرات همودینامیک از جمله افزایش ضربان قلب، فشار خون و تحریک پذیری قلب و در نهایت دیس‌ریتمی ‌تاکید می‌کند(25).

در اینجا نکته قابل توجه آن است که تغییراتی چون تاکی کاردی، می‌توانند موجب بروز اضطراب و تشدید یک سیکل معیوب گردند(26). از طرف دیگر، تغییر در وضعیت همودینامیکی[14] بیماران به دنبال اضطراب ایجاد می‌شود، می‌تواند بر برایند مداخله الکتروفیزیولوژیک موثر باشد. چراکه ثبات همودینامیکی، با تحمل بهتر این مداخلات (19) و کاهش دیس‌ریتمی‌های احتمالی حین ابلیشن همراه خواهد بود(27). به همین دلیل کنترل اضطراب بیمار و تغییرات نامطلوب همودینامیک وابسته به اضطراب در این بیماران ضروری است(19).

بنابراین بیماران تحت این مداخله پیشرفته نیاز به فعالیت کارکنان درمانی- مراقبتی بسیاری همچون پزشک، پرستار و متخصص بیهوشی دارند که در این بین، رابطه پرستار – مددجو بسیار تاثیر گذار خواهد بود(28)؛ زیرا پرستاران به دلیل حضور مداوم بر بالین بیمار، علاوه بر ارتباط مناسب با بیمار، می‌توانند محیطی آرام، ایمن و صمیمی ‌برای بیماران و خانواده آنان فراهم سازند(29). جایپی[15] نیز با طبقه بندی این گونه حالات اضطرابی با عنوان اختلالات اضطرابی مرتبط با وضعیت طبی، بر ضرورت بررسی سطح اضطراب بیماران و تدوین تدابیر پرستاری موثر تاکید می‌کند(30). کنترل بیمار از نظر ریتم قلبی و فشار خون و مطالعات همودینامیکی دیگر نیز مسئولیت پرستاران در مراقبت از بیماران تحت مداخلات قلبی می‌باشد(19).

در این راستا مجمع پیس و الکتروفیزیولوژی امریکای شمالی استانداردهایی را برای پرستاران و سایر افراد حرفه ای تیم مراقبت و درمان تدوین کرده است که شامل سه بخش کاربرد علم و اصول مرتبط با مطالعات الکتروفیزیولوژی، داشتن دانش فنی و مهارت‌های بالینی برای به کارگیری تجهیزات و پایش موثر وضعیت قلبی عروقی و الکتریکی بیمار تحت مطالعه الکتروفیزیولوژی است(19). از آنجا که کاهش اضطراب یک هدف کلی درمورد همه بیماران است(31) در این راستا پرستاران باید اقداماتی را با استفاده از روش‌های دارویی و غیر دارویی در مرحله قبل از روشهای تهاجمی ‌برای کاهش اضطراب بیماران برنامه ریزی کنند(22). البته امروزه تسکین اضطراب بیماران در اغلب مراکز درمانی، با استفاده از داروهای آرامبخش انجام می‌شود(7). اما عوارض جانبی داروهای آرام بخش و موقتی بودن اثر آنها در سالهای اخیر منجر به انجام پژوهش‌هایی درباره شیوه‌های غیر دارویی(22) و الویت دهی مداخلات غیر دارویی و غیر تهاجمی ‌بدون عارضه جانبی و هزینه اضافی برای بیمار شده است(32). در این میان آرام‌سازی از مداخلات مورد توجه بوده است(33) که در میان آنها روش آرامسازی ارائه شده توسط هربرت بنسون[16] به دلیل آموزش و یادگیری آسانتر آن مطلوبیت بیشتری داشته است(34).

 با توجه به شواهد موجود در زمینه تاثیر عملکرد بخش قشر و ساقه مغز و اعصاب خودکار بر الکتروفیزیولوژی قلب و بروز دیس‌ریتمی‌ها(35)، آرام‌سازی به عنوان یک وضعیت آزاد از فشار عضلانی اسکلتی و وضعیت ذهنی آرام و متعادل می‌تواند با افزایش جریان واگال و کاهش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک با تاثیر حفاظتی و آنتی فیبرلاتوری[17] روی قلب همراه باشد(36).

البته هنوز نیاز به انجام تحقیقات بیشتری در زمینه تاثیر آرام‌سازی بر اضطراب و به دنبال آن بر وضعیت همودینامیک بیمار وجود دارد(37)؛ چرا که ارتباط بین استفاده از روش‌های آرام‌سازی و کاهش اضطراب قبل از روش‌های تهاجمی ‌قلبی- عروقی مانند آنژیوگرافی کرونری و پیوند عروق کرونر در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته اند و غالب نتایج نشانگر تاثیر آرام‌سازی بر کاهش اضطراب موقعیتی بوده اند(32، 33، 36، 38). اما این نتایج در زمینه مداخلات الکتروفیزیولوژیک به دلیل تفاوت‌های موجود از نظر میزان تهاجمی ‌بودن، طول مدت انجام روش و روش‌های بیحسی مورد استفاده در آن با دیگر روش‌های تهاجمی‌ قلب و عروق مورد سوال می‌باشد(7). از طرف دیگر نتایج مطالعات در زمینه تغییرات شاخص‌های همودینامیک، با وجود شناخت تغییر در دامنه و تعداد نبض و افزایش فشارخون به عنوان پاسخ‌های فیزیولوژیک اضطراب(30)، متفاوت بوده اند. برای مثال هیندویان[18] و همکاران در مطالعه خود در سال 2011 در ارتباط با تاثیر آرام‌سازی بنسون بر اضطراب و درد بیماران تحت مطالعات الکتروفیزیولوژی، کاهش معنی دار اضطراب بیماران گروه آزمون را در مقایسه با گروه کنترل نشان داند؛ در مقابل، آرام‌سازی تاثیر کاهنده‌ای بر میانگین مقادیر نبض و فشارخون سیستولیک و دیاستولیک نداشت(7)؛ در حالیکه مطالعه ی فیاضی و همکاران در سال 1388 در ارتباط با انجام آرام‌سازی در بیماران تحت عمل بای پس کرونر بیانگر کاهش معنی دار فشار خون دیاستولیک، تنفس و ضربان قلب در گروه آزمون بود(39). مطالعه محمدی و همکاران نیز با عنوان بررسی تاثیر آرام‌سازی بر علائم حیاتی بیماران مبتلا به سکته قلبی نشانگر کاهش معنی دار تعداد تنفس بیماران گروه آزمون را بوده است(33). ترابی و همکاران نیز در مطالعه خود کاهش نبض و فشار خون دیاستولیک را نشان دادند(22).

Method: This is a clinical trial study conducted on 72 patients waiting for electrophysiological interventions admitted to Heshmat educational-therapeutic center in Rasht city. Samples were selected through gradual sampling by random block method with homogeneity of personal-clinical characteristics, anxiety, blood pressure and pulse, between time frame of 3-5 hours before intervention were allocated to intervention (usual care and relaxation) and control (usual care only) groups. Data was collected using a three 3 part questionnaire including personal - clinical data, hospital anxiety and depression scale (only anxiety Part) and hemodynamic chart through interview and records observation and measurement by the investigator. Individual - clinical data were collected in time frame of 3-5 hours before electrophysiology intervention and anxiety levels and hemodynamic status collected in two-phase of 3-5 hours and 5-60 min before electrophysiology intervention. Intervention group were encouraged to listen to audio instructions of Benson relaxation for 7 minutes using headphones, and exercise it at least 3 times between two steps of study. Data mean was analyzed using SPSS version 21 by Paired t- test, independent t- test, wilcoxon, analysis of covariance and chi square in intervention and control groups.

Results: Study findings indicated that according to paired t- test, mean and standard deviation of anxiety score in intervention group after intervention significantly decreased as compared to before intervention (7.91 ± 6.70 before compared to 3.11 ± 3.43 after and P<0.0001). While the mean and standard deviation of this variable in the pre-intervention phase in control group (6/55 ± 6/21) significantly increased in the second stage of study (8.55 ± 7.27 with P<0.0001). Independent T-test showed significant difference (P<0.0001) in mean and standard deviation of anxiety score between two groups in the second phase of study. In evaluation of hemodynamic variables, paired t-test showed that systolic and diastolic blood pressure and respiratory rate decreased significantly after the intervention (P<0.0001) in experiment group. In this group, the heart rate also decreased, but this reduction was not significant (P= 0.372). In contrast, paired t-test in control group, indicated a significant increase in all variables. This means that all variables as well as systolic and diastolic blood Pressure, respiratory rate (P<0.0001) and heart rate  (P<0.001) in the second stage study showed meaningful increase. Finally, independent t-test indicated a significant difference between the mean and the standard deviation of all hemodynamic variables including systolic blood pressure, diastolic blood pressure, respiratory rate (P<0.0001) and heart rate (P<0.001) in the second stage in both groups.

Conclusions: The results of this study indicate a positive impact of Benson relaxation on reducing anxiety and hemodynamic parameters in the intervention groups. Therefore use of this method by nurses can be useful in reduction of anxiety and promote patients' hemodynamic status.

Keywords: Cardiac Electrophysiologic Techniques, Relaxation, Anxiety, Hemodynamics Status