پایان نامه بررسی عوامل مرتبط با کسورات بیمه خدمات درمانی در بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل

پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشدM.A

گرایش مدیریت بیمه

چکیده

    امروزه مراکز بهداشتی ودرمانی بالاخص بیمارستان ها بخش عمده ای ازمنابع تخصیص یافته به فصل بهداشت ودرمان را به خود اختصاص داده اند. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده صحیح و کارآمد و جلوگیری از هدر رفتن آنها از وظایف مهم مدیریت به شمارمیرود. بیمارستان ها از مهمترین مراکز ارایه دهنده خدمات درمانی هستند . بنابراین بررسی چگونگی استفاده ازامکانات ومنابع موجود در این بخش ومیزان کارایی آنها دارای اهمیت بسزایی است. تحقیق حاضر با هدف شناخت علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ی بیماران بستری بیمارستان های دولتی اردبیل صورت گرفته است . این تحقیق از نوع توصیفی  و از شاخه مطالعات میدانی است . جامعه آماری پژوهش را پرونده های کسور خورده بیماران بستری در چهار بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل (امام خمینی، علوی، فاطمی و بوعلی) که به تعداد 11889 پرونده را شامل شده، تشکیل می دهند. حجم نمونه به تعداد 400 پرونده در هر یک از چهار بیمارستان تعیین گردید. گردآوری داده ها با استفاده از یک چک لیست استاندارد انجام گرفت. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از محاسبه آزمون تحلیل واریانس و آزمون دانکن و با استفاده از نرم افزار SPSS صورت پذیرفت. یافته ها نشان دادند تفاوت معناداری بین علل کسورات در بیمارستان ها وجود دارد. یافته ها همچنین نشان دادند که در بخش دارو، رادیولوژی و آزمایشگاه بیمارستان ها دارای بیشترین کسورات بوده است.

کلمات کلیدی: کسورات بیمه ای، بیمارستان، اردبیل

مقدمه

امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه وپیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد. در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قراردارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود.

در تمامی کشورها بیمارستان ها به عنوان منبعی اجتماعی حیاتی و ضروری تلقی می شوند که باید در راستای منافع جامعه اداره شوند. با عنایت به این ویژگی، مدیریت بیمارستان دارای یک مسئولیت اجتماعی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز در جامعه ، در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ی ممکن است. بین 50 تا 80 درصد منافع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه، توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک بهتر و دقیقتر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند. همچنین راه های مربوط به هزینه ها می توانند به سیاست گذاران در تصمیم گیری درباره ی بهترین مراقبت درمانی ارایه شده در بیمارستان ها و نیز موازنه و معارضه بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کنند(محمدی و همکاران، 1392).

در وضعیت کنونی که بسیاری از بیمارستان ها در تنگنای مالی قرار دارند، کسورات بالای بیمارستانی به هیچ وجه مورد پذیرش مدیران نیست. چون این مساله باعث پایین آمدن کیفیت خدمات و در نهایت نارضایتی بیماران از بیمارستان خواهد گردید(خرمی و همکاران، 1392).

با افزایش هزینه های بخش بهداشت و درمان، سیاست گذاران بخش سلامت بر پرهزینه ترین بخش خدمات یعنی خدمات بیمارستانی تمرکز می کنند. خدمات بیمارستانی تقریبا نیمی از هزینه های کل بخش بهداشت را به خود اختصاص می دهند. بنابراین ارتقا کارایی این خدمات از طریق کاهش هزینه ها و استفاده از ظرفیت های بالقوه موسسات بهداشت و درمان ضروری به نظر می رسد(فکاری و همکاران، 1389).

1-2) بیان مساله

   بین 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای درحال توسعه توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک معتبر و دقیق تر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند . همچنین داده- های مربوط به هزینه می تواند سیاستگذاران را در تصمیم گیری درباره بهترین مراقب درمانی ارائه شده در بیمارستان ها و موازنه و معارضه ی بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کند(توکلی و همکاران، 1385).

  از آنجایی که بیمه نمودن افراد در دستور کار دولت قرار دارد ، روز به روز بر تعداد بیمه شدگان افزوده می شود و افزایش درآمد نیز از طرفی متکی به موسسات طرف قرار داد می باشد . اما به دلایل مختلف از جمله درج خدمات اضافی و غیر ضروری توسط بیمارستان های دولتی که مورد قبول بیمه گر نیست ، در بازپرداخت بهای صورت حساب های بیمارستانی طرف قرار داد کسوراتی را اعمال و از این طریق ، بخشی از درآمد از طریق کسورات به هدر می رود که زمینه ساز نارضایتی بیمارستان های طرف قرار داد شده است و تاخیر زیاد در بازپرداخت مطالبات آنها نارضایتی را تشدید می کند. از این رو ، مساله ی میزان و علت کسورات مهم تلقی می شود : به نحوی که هم موجب اطلاع و آگاهی دست اندرکاران مراکز درمانی، داروخانه ها و مدیریت مربوط می شود و هم باعث بالا رفتن درآمد مراکز می گردد و نیز سبب می شود یک اعتماد متقابل بین طرفین قرارداد ایجاد شود.

  مستندسازی پرونده ها به تعیین مقدار بازپرداختی که بیمارستان از سازمانهای بیمه دریافت می کند، کمک می نماید. پرونده ی بیمار در هنگام ترخیص باید به طور کامل خدماتی را که به بیمار ارایه شده است ، مستند کند و نشان دهد که این خدمات برای بیمار لازم و مناسب وضعیت وی بوده است. نقص در این مستندات به طور مستقیم بر روی باز پرداخت تاثیردارد(محمدی و همکاران، 1392).

  هدف از این پژوهش نیز یافتن مشکلاتی است که طرفین این رابطه با یکدیگر دارند چراکه کنترل و حل مشکلات بین  بیمارستان ها و سازمان های بیمه گر و وجود یک ارتباط کارا و موثر می تواند هم برای بیمارستان مفید باشد چراکه این مشکلات می تواند باعث ضرر و زیان مالی برای بیمارستان شود و همچنین برای سازمان های بیمه گر جهت دفاع از حقوق بیمه شده و جلوگیری از خسارات مالی و داشتن کارایی و بهره وری در منابع اش مفید باشد و هم به کنترل هزینه های نظام سلامت کمک کند و بعد از شناخت انواع مشکلات ، ارایه مدلی کاربردی ، جهت مرتفع کردن آنهاست.

  با توجه به حیاتی بودن بحث کسورات برای دانشگاه و کلیه مراکز اجرایی و عدم انجام پژوهشی مشابه در استان ، پژوهشگر تصمیم به انجام این مطالعه گرفته است . و همچنین علل کسورات مشخص و راهکارهای موثر ارایه می شود که می توان با انعکاس آن به مسوولان دانشگاه و مطلع کردن آنها از وضعیت موجود، در جهت مرتفع نمودن آنها اقداماتی مفید صورت پذیرید.

آیا بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد؟

1-3) ضرورت و اهمیت

به زعم کارشناسان بیمارستان ها به عنوان بزرگترین و پرهزینه ترین واحد عملیاتی نظام بهداشت و درمان هستند. بنابراین ضروری است برای جلوگیری از هدر رفتن منابع ، بیمارستان ها اقتصادی تر اداره شوند. از موضوعات قابل طرح در مقدمه اداره اقتصادی بیمارستان ها که همواره مورد توجه دقت و کوشش مدیران بیمارستان ها را به خود معطوف داشته است ، تسلط و کنترل وضعیت مالی بیمارستان ، تامین منابع مالی مورد نیاز و افزایش کارایی در بخش درآمد بیمارستان ها است(خرمی و همکاران، 1392).

از دیدگاه اقتصاد بهداشت ، بیمارستان از اهمیت ویژه ای در بهداشت و درمان برخوردار است . بیمارستان ها به دلیل کارکرد وسیع خود ، بخش عمده ای از منابع اختصاص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص می دهند(عسکری و همکاران، 1389).

  بنابراین با توجه به روند رو به رشد هزینه های درمانی و محدودیت منابع مالی ، ضرورت توجه به مسئله کنترل هزینه های بیمارستانی که بخش عمده ای از منابع تخصیص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص داده است ، امری اجتناب ناپذیر می باشد(صفدری و همکاران، 1390).

  پیچیده بودن عرصه خدمات بهداشتی و درمانی، بالا بودن هزینه ها و رشد قیمت ها در آن ، تقاضاهای روزافزون برای برخورداری از بهداشت و سلامت ، محدودیت منابع مالی و نیروی انسانی، بالا بودن بهره وری و بکارگیری شیوه های کنترل و مهار هزینه ها را در این عرصه بیش از پیش حیاتی نموده است(عسکری و همکاران، 1389).

  از اوایل دهه ی 70 طرح خودگردانی بیمارستان ها در سطح کشور به اجرا در آمده است . براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی و پیمانی از محل درآمد های اختصاصی آنها است . این امر ضرورت توجه به مدیریت مالی بیمارستان ها را بیش از پیش مشخص می نماید. مروری بر کاهش روند حمایتی دولت از بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی در سال های گذشته ، اتکا این واحدها به درآمد اختصاصی خود را حکایت می کند. مدیریت این واحدها چاره ای جز اتخاذ تدابیری در جهت افزایش درآمد و کاهش هزینه ندارند. صرفنظر از مفاد قراردادهای یک طرفه که معمولا بیمارستان ها را در موضع انفعال قرار می دهد همه ساله مبالغ قابل توجهی از درآمد بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی بعنوان کسورات کسر می گردد. نگاهی گذرا به کسورات اعمال شده در واحدهای ارائه دهنده خدمت نشان دهنده میزان 10 درصدی از رقم درآمد بیمارستان می باشد. متاسفانه نبود سیستم منسجمی جهت بررسی و نظارت بر روند درآمد قابل وصول کاهش این کسورات را دست نایافتنی می نماید. براین اساس ضرورت تشکیل کمیته کاهش کسورات بیمارستانی نه تنها لازم بلکه ضروری به نظر می رسد(ممی زاده، 1391).

1-4) اهداف تحقیق

1-4-1)هدف اصلی

بررسی میزان و علل کسورات بیمه ای خدمات درمانی در پرونده بیماران بستری بیمارستان های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اردبیل در شهرستان اردبیل در نیم سال اول 1392 برای افزایش درآمد دانشگاه و کاهش هزینه سازمان بیمه گر.

1-4-2) هدف فرعی تحقیق

سنجش میزان علل کسورات بیمه ای در نیم سال اول سال 1392

 تعیین درصد علل کسورات از کل مبلغ درخواستی به تفکیک هر بیمارستان

مقایسه میزان علل کسورات در بیمارستان های تحت مطالعه

1-5) فرضیه تحقیق

فرضیه اصلی

    بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.

فرضیه های فرعی

بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.

بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان بوعلی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.

بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان علوی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.

بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان فاطمی اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.

1-7) تعریف اصطلاحات تحقیق

کسورات بیمه ای:

  مبالغی که هر ماهه توسط سازمان های بیمه گر پس از رسیدگی به اسناد مالی سازمانها از سرجمع مبالغ درخواستی کسر می شود.

تعریف عملیاتی : تعریف عملیاتی این واژه با تعریف نظری آن مطابقت دارد و منظور محاسبه مبلغ کسورات در بیمارستان های منتخب دانشگاه علوم پزشکی اردبیل می باشد.

علل کسورات بیمه ای:

در تعریف علل کسورات می توان به عواملی تاثیرگذار در میران کسورات از قبیل دارو ، آزمایشگاه ، مشاوره ، رادیولوژی ، شرح عمل و بیهوشی را نام برد که در طول دوره پژوهش علل اصلی آن استخراج خواهد گردید.

1-8) قلمرو تحقیق

1-8-1) قلمرو موضوعی: قلمرو موضوعی تحقیق در حوزه مدیریت بیمه و درمان می باشد.

1-8-2) قلمرو مکانی: قلمرو مکانی این تحقیق 4 بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل می باشد.

1-8-3) قلمرو زمانی: قلمرو زمانی این تحقیق بهار و تابستان سال 1393 می باشد